Информация гражданам: "Об утверждении порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи"

Страховых медицинские организации 

В сфере обязательного медицинского страхования Приморского края начал работу Контакт-центр.

         Контакт-центр по тел. 8(423)226-55-52 

работает: Пн - Чт с 8:30 до 17:00; Пт с 8:30 до16:30

Круглосуточная Горячая линия

по тел. 8(423)273-00-50

По данным телефонам вы можете задать вопросы,

связанные с защитой прав и интересов граждан

на получение бесплатной медицинской помощи

в рамках программы ОМС.  

 

1. Обязательное медицинское страхование
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края напоминает о том, что в соответствии с действующим с 1 января 2011 года Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» полисы ОМС гражданам России выдаются без ограничения срока действия. Полисы ОМС не подлежат возврату в случаях:
увольнения; окончания обучения в высших и средних специальных учебных заведениях на дневной форме обучения.
В соответствии с новым законом №326-ФЗ от 29 ноября 2010 года "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" с 1 мая 2011 года введен в обращение полис обязательного медицинского страхования единого образца:

Надо ли срочно получать полис ОМС единого образца?

Необходимости спешить нет. По закону полис обязательного медицинского страхования «старого» образца остается действующим до его замены на полис единого образца или универсальную электронную карту. Медицинская помощь будет оказываться гражданам бесплатно во всех медицинских организациях системы обязательного медицинского страхования Российской Федерации по полисам «старого» и нового образца.

Перспективы:

В ближайшие годы в Российской Федерации каждому гражданину будет выдана единая универсальная электронная карта, которая будет содержать в своем составе сведения о полисе обязательного медицинского страхования.

В каких случаях необходимо получать полис ОМС нового образца?

при смене фамилии, имени, отчества;
при смене места жительства (при переезде в другой субъект Российской Федерации); 
для новорожденных;
при выборе (замене) страховой медицинской организации.

Дополнительную информацию можно получить в своей страховой медицинской организации (телефон, адрес, сайт – указаны в полисе), или в территориальном фонде обязательного медицинского страхования

2. Выбираем страховую медицинскую организацию

С 1 января 2011 года вступил в действие новый Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Необходимость его принятия давно назрела, в нем нашли отражение многие положения, которые активно обсуждались в обществе в последние годы. Суть закона – сделать медицинскую помощь доступней, качественней, современней. А это достижимо, если граждане будут иметь полную информацию обо всем, что связано с их здоровьем и правами на получение своевременной медпомощи.

Сегодня закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» позволяет нам самим выбрать страховую компанию. Хотя такое право существовало и раньше, реально воспользоваться им было сложно. Работающих граждан страховали работодатели в одной, ими выбранной, страховой организации. Право выбора страховой компании для неработающих граждан принадлежало местным властям. Теперь механизм выбора максимально конкретизирован, а нам осталось правильно воспользоваться своими правами.

 Полисы обязательного медицинского страхования имеют на руках более 90 % жителей края. Большинство граждан уже получили полисы нового единого образца. Полисы старого образца остаются действующими до их замены на полисы единого образца. И хотя законодательно сроки замены полисов не определены, рекомендуем всем гражданам проверить свои полисы, узнать, не исключена ли страховая медицинская организация, в которой вы застрахованы, из реестра страховых медицинских организаций. На сегодняшний день в Приморском крае в системе ОМС работают две страховые медицинские организации: ООО СМО «Восточно-страховой альянс» и филиал "Владивостокский" АО "Cтраховая группа "Спасские ворота-М". Три страховые компании исключены из реестра: ООО СК «Альфа-Гарант», ООО СМО «Госмедстрах», ООО «ВСК-Милосердие» Дальневосточный филиал. Если у вас на руках полис одной из этих трёх компаний, необходимо заменить страховую компанию. Выбрать или заменить страховую компанию можно путём подачи заявления лично или через законного представителя.

Необходимо отметить, что все страховые медицинские организации (СМО), работающие в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) Приморского края, свою деятельность осуществляют на основе единых законов, правил и требований. По полису ОМС, выданному в Приморском крае, мы можем получить медицинскую помощь в рамках Территориальной программы ОМС, ежегодно утверждаемой Губернатором края в составе программы государственных гарантий оказания гражданам, проживающим на территории Приморского края, бесплатной медицинской помощи. Это означает, что какая бы страховая компания вас ни застраховала, объем и качество положенной вам медицинской помощи должны быть одинаковыми. А вот обеспечить права граждан на получение медицинской помощи страховые компании могут по-разному.

Спросите себя, знаете ли вы, в какой компании застрахованы? Где она находится? Приходилось ли вам лично общаться со специалистами и какое при этом у вас осталось впечатление от общения? Смогли ли вам ответить на ваши вопросы, оказать реальную помощь в конкретной ситуации?

Если на первые два вопроса вы ответили утвердительно, уже хорошо, потому что, как показывает анкетирование пациентов в медицинских учреждениях, проводимое специалистами территориального фонда ОМС Приморского края, более 50% опрошенных свою страховую компанию назвать не могут. Если остальные вопросы не застали вас врасплох, и вы прекрасно знаете, кто именно в СМО поможет вам в трудный момент, вам, возможно, не стоит менять свою страховую компанию.

Если ответов на наши вопросы у вас нет, давайте вместе выбирать страховую компанию:

  1. Обязательно зайдите на сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования Приморского края (ТФОМС ПК) в раздел «Страховые медицинские организации» В нем перечислены все СМО, работающие в нашем крае. Там же указаны ФИО руководителей, телефоны, адреса головных офисов, филиалов и представительств, а также собственные сайты.
  2. Подумайте, удобно ли вам будет общаться со своей страховой компанией, если она расположена далеко от дома или места работы/учебы
  3. Если вы житель Владивостока, месторасположение СМО решающего значения для вас не имеет. Как правило, у всех компаний есть несколько представительств в разных районах города. Если вы краевой житель – посмотрите, есть ли филиал СМО в вашем населенном пункте.
  4. На сайте также можно ознакомиться с рейтингом страховых компаний, который обновляется ежеквартально.
  5. Посетите сайты самих компаний. Наверняка вы найдете там много полезного. С 2011 года закон предписывает СМО не только иметь собственный сайт, но и наполнить его определенным содержанием. В обязательном порядке должны быть сведения о деятельности СМО, о составе учредителей, о финансовых результатах работы, о количестве застрахованных, о медицинских организациях, о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи, о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи, о правах граждан в сфере медицинского страхования, о порядке получения полиса ОМС, а также об обязанностях застрахованных. Кроме этого поищите информацию о наличии круглосуточной службы по защите прав застрахованных, а также о возможности обратиться в компанию в выходные и праздничные дни.
  6. Всё это позволит вам судить о том, как работает компания, что для нее является приоритетом и как именно эта компания защищает своих клиентов.
  7. Поспрашивайте своих знакомых о том, где они застрахованы, довольны ли они своей компанией.
  8. Посещая лечебные учреждения, обращайте внимание на стенды СМО. Какая информация вывешена там? Есть ли раздаточные материалы, которые можно взять с собой, информативны ли они?
  9. Почитайте местные интернет-форумы, но учтите психологию людей – когда всё хорошо, мы редко оставляем свои впечатления на сайтах. Чаще пишем о неудачном опыте. Поэтому наличие только хороших отзывов – повод задуматься.
  10. Приняли решение поменять страховую компанию? Знайте, что можете делать это один раз в год либо чаще при смене места жительства. Если вы подали заявление на смену СМО до 1 ноября, свои обязательства в отношении застрахованного компания начнет выполнять с даты подачи заявления.
  11. Если заявление заполнили после 1 ноября, будете застрахованы в выбранной компании с 1 января следующего года.
  12. Выбрать/заменить СМО можно двумя способами: лично или через своего законного представителя, которым может быть и работодатель (или уполномоченный им сотрудник). В первом случае – вы лично приходите в страховую компанию и подаете заявление. Во втором - должны дать вашему законному представителю доверенность на регистрацию вас в СМО в качестве застрахованного. Доверенность не требует нотариального удостоверения, может быть заверена по месту работы, учебы, в ЖЭО, в администрации стационарного лечебного учреждения, в котором застрахованное лицо находится на лечении.
  13. Форму заявления можно найти на сайтах страховых компаний.

 С 1 мая 2011 года в Приморском крае проводится выдача полисов ОМС единого образца

Новые полисы выдаются гражданам при первом страхованиизамене полисов при изменении места жительства (региона проживания), а также в тех случаях, когда старый полис пришел в ветхое состояние, делающее его дальнейшее использование невозможным.

Однако, если вы планируете сменить страховую компанию в ближайшее время, обращайтесь в страховую компанию сейчас.

Сделайте свой выбор осознанно!

Бланк заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации(скачать

Бланк заявления о выдаче дубликата полиса обязательного медицинского страхования(скачать

 

3. О полисе ОМС единого образца

С 1 мая 2011 года в Приморском крае осуществляется выдача полисов ОМС единого образца. Новые полисы выдаются гражданам при первом страховании, замене полисов при изменении места жительства (региона проживания), а также в тех случаях, когда старый полис пришел в ветхое состояние, делающее его дальнейшее использование невозможным.

Поcтепенное обеспечение граждан новыми полисами будет осуществляться в течение нескольких лет и закончится 31 декабря 2013 года. К этому моменту будут заменены все полисы ОМС, выданные и действовавшие до 1 января 2011 года. Находящиеся на руках у граждан действующие полисы ОМС старого образца не требуют срочной замены. Медицинская помощь по ним оказывается в лечебных учреждениях, работающих в системе ОМС беспрепятственно и в полном объеме.

Постоянно проживающим на территории Российской Федерации гражданам России, иностранным гражданам и лицам без гражданства новые полисы ОМС выдаются без ограничения срока действия.

Временно проживающим на территории России иностранным гражданам и лицам без гражданства полисы ОМС выдаются на срок действия разрешения на временное проживание.

Просим всех граждан обратить особое внимание на то, что в соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» не требуется сдавать полис ОМС работодателю при увольнении.

Для получения полиса ОМС единого образца Вам или Вашему законному представителю, которым может выступать Ваш работодатель или уполномоченное им лицо, необходимо обратиться в страховую медицинскую организацию (СМО) и заполнить заявление о выдаче полиса ОМС.

Если на момент обращения в страховую компанию у Вас нет действующего полиса ОМС или действующего полиса ОМС той компании, в которую Вы обратились:

  1. Вы подаете заявление о выборе страховой компании.
  2. СМО выдает Вам Временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса ОМС и гарантирующее право получать медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» на срок до 30-ти рабочих дней с момента выдачи, после чего Вы получите полис ОМС единого образца.

Страховая компания обязана информировать Вас о сроках оформления и дате выдачи полиса лично по указанному телефону и/или электронной почте.

При получении полиса страховые медицинские организации обязаны ознакомить застрахованных лиц со следующими документами:

  • Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2011 года № 158н;
  • Базовой программой обязательного медицинского страхования;
  • Территориальной программой обязательного медицинского страхования;
  • Перечнем медицинских организаций, участвующих в системе обязательного медицинского страхования Приморского края.

Кроме этого гражданину должна быть предоставлена информация о правах застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования, а также контактные телефоны ГУ ТФОМС ПК и СМО, выдавшей полис. Данная информация может быть доведена до сведения застрахованных лиц в виде памятки.

Бланк временного свидетельства:

polis01

Полис единого образца

pol01 pol02

 

4. Права и обязанности граждан застрахованных в ОМС

1. Застрахованные лица имеют право на:

1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая

а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;

2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;

4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации;

5выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации;

6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;

8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

2. Застрахованные лица обязаны:

1) при обращении за медицинской помощью предъявлять полис обязательного медицинского страхования и документ, удостоверяющий личность;

2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;

3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;

4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

5) соблюдать режим лечения, в том числе определенный на период временной нетрудоспособности, и правила поведения пациента в медицинских организациях.