Уважаемые жители Хасанского района!
КГБУЗ «Хасанская ЦРБ» сообщает о начале прививочной кампании против новой коронавирусной инфекции.
Для записи на вакцинациюи Вам необходимо позвонить в регистратуру КГБУЗ «ХасанскаяЦРБ» по телефону: 47096 или отправить анкету на электронный адрес: afonina_natalya54@mail.ru
По результатам анкетирования Вам сообщат дату, место и время вакцинации!
(при себе иметь паспорт и СНИЛС)
Анкета пациента
| Ф.И.О. | ||
| Дата рождения | ||
| Домашний адрес | ||
| ДА | НЕТ | |
| Болеете ли Вы сейчас | ||
| Были ли у Вас контакты с больными инфекционными заболеваниями в последние 14 дней? | ||
| Болели ли Вы COVID-19 (если да, то когда) | ||
| Последние 14 дней отмечались ли у Вас: | ||
| повышение температуры | ||
| боль в горле | ||
| потеря обоняния | ||
| насморк | ||
| потеря вкуса | ||
| кашель | ||
| затрудненное дыхание | ||
| Делали ли Вы прививки от гриппа/пневмококковой инфекции, другие прививки Если да, то указать дату |
||
| Были ли у Вас аллергические реакции? | ||
| Есть ли у Вас хронические заболевания? Указать какие |
||
| Для женщин: | ||
| Вы беременны или планируете забеременеть в ближайшее время? | ||
| Кормите ли Вы в настоящее время грудью? | ||
| Дата:________________________________________________________ | ||
| Подпись:_____________________________________________________ | ||
| Контактный номер телефона: ___________________________________ | ||
