Уважаемые жители Хасанского района!

КГБУЗ «Хасанская ЦРБ» сообщает о начале прививочной кампании против новой коронавирусной инфекции.

Для записи на вакцинациюи Вам необходимо позвонить в регистратуру КГБУЗ «ХасанскаяЦРБ» по телефону: 47096 или отправить анкету на электронный адрес: afonina_natalya54@mail.ru

По результатам анкетирования Вам сообщат дату, место и время вакцинации!

(при себе иметь паспорт и СНИЛС)

Анкета пациента

 Ф.И.О.     
 Дата рождения    
 Домашний адрес    
   ДА   НЕТ
 Болеете ли Вы сейчас    
 Были ли у Вас контакты с больными инфекционными заболеваниями в последние 14 дней?    
 Болели ли Вы COVID-19 (если да, то когда)    
 Последние 14 дней отмечались ли у Вас:    
 повышение температуры    
 боль в горле    
 потеря обоняния    
 насморк    
 потеря вкуса    
 кашель    
 затрудненное дыхание    
 Делали ли Вы прививки от гриппа/пневмококковой инфекции, другие прививки
 Если да, то указать дату
   
 Были ли у Вас аллергические реакции?    
 Есть ли у Вас хронические заболевания?
 Указать какие
   
 Для женщин:    
 Вы беременны или планируете забеременеть в ближайшее время?    
 Кормите ли Вы в настоящее время грудью?    
 
 Дата:________________________________________________________  
 Подпись:_____________________________________________________  
 Контактный номер телефона: ___________________________________  

 

 

  • DSC08924
  • DSC08945
  • DSC08927
  • DSC08947