Уважаемые жители Хасанского района!
КГБУЗ «Хасанская ЦРБ» сообщает о начале прививочной кампании против новой коронавирусной инфекции.
Для записи на вакцинациюи Вам необходимо позвонить в регистратуру КГБУЗ «ХасанскаяЦРБ» по телефону: 47096 или отправить анкету на электронный адрес: afonina_natalya54@mail.ru
По результатам анкетирования Вам сообщат дату, место и время вакцинации!
(при себе иметь паспорт и СНИЛС)
Анкета пациента
Ф.И.О. | ||
Дата рождения | ||
Домашний адрес | ||
ДА | НЕТ | |
Болеете ли Вы сейчас | ||
Были ли у Вас контакты с больными инфекционными заболеваниями в последние 14 дней? | ||
Болели ли Вы COVID-19 (если да, то когда) | ||
Последние 14 дней отмечались ли у Вас: | ||
повышение температуры | ||
боль в горле | ||
потеря обоняния | ||
насморк | ||
потеря вкуса | ||
кашель | ||
затрудненное дыхание | ||
Делали ли Вы прививки от гриппа/пневмококковой инфекции, другие прививки Если да, то указать дату |
||
Были ли у Вас аллергические реакции? | ||
Есть ли у Вас хронические заболевания? Указать какие |
||
Для женщин: | ||
Вы беременны или планируете забеременеть в ближайшее время? | ||
Кормите ли Вы в настоящее время грудью? | ||
Дата:________________________________________________________ | ||
Подпись:_____________________________________________________ | ||
Контактный номер телефона: ___________________________________ |